院長　中田　泰彦

当院は昭和63年11月に開院し、現在回復期リハビリ病棟50床を含む261床からなる急性期病院です。開院以来、「地域の皆様と共に歩む医療」をモットーに、約35年間地域医療の一端を担って参りました。また当院が位置する千葉市若葉区は、高齢化が深刻な地域であるため、平成25年11月に病院と隣接してサービス付き高齢者住宅を開設しました。同施設にリハビリデイサービス、訪問看護ステーション、ヘルパーステーション、ケアプランの4つの事業所を併設することにより、入居者の方々をはじめ、地域の高齢者の方々との接点を増やし、皆様が住み慣れた地域でQOLが維持できるよう生活支援に努めております。 　当院は「地域の中核病院として地域医療に貢献する」ことを永続的使命としています。特にこの10年間は、地域医療に貢献する視点として、急性期病院の医療の根幹とも言うべき救急医療に注力して参りました。その結果、令和3年の千葉市における救急車搬送受け入れ件数は7300件に達し、千葉市において抜きん出た数字でした。当院は感染症指定医療機関ではないため、新型コロナウイルス感染症患者の入院受入れは積極的に行っておりませんが、千葉市の救急医療においては、地域の中核病院としての役割を担っていると自負しております。

新型コロナウイルス感染症の終息の兆しがなく、コロナ禍が長期化している中でも、医療は日進月歩しています。コロナ禍により我々の医療の現場が非日常的であっても、標準以上の医療を提供できるように診療機能を保持し、救急診療を含めた地域医療の一端を守ることが我々の病院組織が果たすべき社会的責務であると理解しております。地域の中核病院として微力ながらも皆様の御支援ができるよう、職員の結束力と努力により、今後も持続可能な病院組織の構築に尽力して参る所存です。
皆様には今までと変わらぬ御指導、御鞭撻を御願い申し上げます。

安全管理の基本方針

• 医療の質向上を目指し、患者・家族が安心して医療・看護サービスを受けられるようにする。
• 人間はエラーを犯す、いつでも事故は起こり得ることを前提に、事故防止について職員の認識が高められるよう、教育システムを整える。
• 病院全体で組織的・継続的に事故防止に取り組み、病院の信頼が損なわれることがないように、より患者の満足が得られる病院を目指す。
• 患者・家族の生命・人権を尊重し、常に患者・家族の立場に立って、誠意をもって対応し、十分なインフォームドコンセントを行う。

用語の定義

本指針で使用する主な用語の定義は次の通りとする。

• 医療事故
  医療の全過程において、患者に対して何らかの損害（生命・病状の悪化などの身体的なことのみでなく、不必要な不安や苦痛などの精神的なものも含む）を与えた場合をいう。
  しかし、医療事故の全てに医療提供者の過失があるという訳ではなく、過失のない不可抗力（偶発）事故といわれるものと、過失のある事故（医療過誤）に分けて考える必要がある。なお、医療過誤とは、医療従事者が当然払うべき業務上の注意義務を怠ったことにより、患者に障害や不利益を及ぼした場合をいう。
• インシデント
  日常の現場で「ひやり」または「はっと」した経験で、実際には患者に施行する前に気づいた状況をいう。また、適切な処理が行われないと患者に悪影響をもたらす可能性のある事例全てが含まれる。
• アクシデント
  実際に患者に悪影響があると想定されることが行われた状況、また実際に事故が起こったことをいう。
• リスクマネジメント
  もともとは経営管理手法のひとつとして使用された用語で、事故発生を未然に防止することや発生した事故を速やかに処理することにより、組織の損害を最小のコストで最小限に食い止めることを目的として使用されている。医療におけるリスクマネジメントは、医療の質の確保を図ることに主目的が置かれている。

安全管理のための組織体制の整備

• 医療安全管理室の設置
  医療の質向上、安全性の確保のために必要な決定を行い、これを確実に実行し、現場各部門において安全確保のための活動に積極的に取り組むべく統括・調整部門として「医療安全管理室」を設置し、専従医療安全管理者を配置した。
• 医療安全管理室の構成員及び会議
  1. 病院長を医療安全管理室室長（兼任）として、専従医療安全管理者(副看護部長)の他、事務長(兼任)・薬局長(兼任)・臨床工学技士長(兼任)で構成する
  2. 週１回、ミーティングを開催する
• 医療安全管理室の業務内容
  1. インシデント・アクシデント報告に関すること
  2. 医療安全に関する現場の情報収集と実態調査
  3. 医療安全マニュアルの見直しと徹底
  4. 医療安全に関する最新情報の把握と周知
  5. 医療安全に関する職員への啓発・広報
  6. 医療安全に関する教育研修の企画・実施
  7. 医療事故発生時の対応
• 専従医療安全管理者の役割
  医療安全管理者は「みつわ台総合病院　安全管理指針」に基づき、医療の質向上と安全確保のために、病院長から必要な権限の委譲と必要な資源を付与されて、指示に基づいて、その業務を行う。
  1. 安全管理体制の構築
  2. 医療安全に関する職員への教育・研修の実施
  3. 医療事故を防止するための情報収集、分析、対策立案、フィードバック、評価
  4. 医療事故への対応
  5. 安全文化の醸成
• 医療安全管理委員会及びリスクマネジメント部会の設置
  
  1. 危機管理システムを検討し、安全な医療を提供することを目的とし、医療安全管理委員会を設置する。
  2. 医療安全管理委員会は医療安全管理室長を委員長として、毎月１回定例で開催するほか、委員長の招集により臨時に開催する。
  3. 毎月開催される医療安全管理委員会では、医療安全管理室で検討した事例の中から選別した事例を分析し対策を立案する。
  4. 医療事故防止策を実効あるものとするために、医療安全管理委員会の下部組織としてリスクマネジメント部会（以下、ＲＭ部会と略す）を設置する。
  5. ＲＭ部会は専従医療安全管理者を部会長として、毎月１回定例で開催するほか、ＲＭ部会長の招集により臨時に開催する。
  6. ＲＭ部会は各部門から１名以上のリスクマネジャーで構成する。
  7. ＲＭ部会長（専従医療安全管理者）は部会活動を監督・指揮する。
• リスクマネジャーの配置及び役割
  事故防止に積極的に取り組むために、各部門及び各部署にリスクマネジャーを置き、次の役割を担うものとする。
  1. 職員が職種、職位を超えて事故防止に関して些細なことでも自由に発言できるように、良いコミュニケーションが持てる環境を整える。
  2. 職員の業務及び作業環境や機器・施設・設備等の安全点検を行い、問題点がある場合には速やかに対策・対処を講じるように助言・指導する。
  3. 職員にインシデント・アクシンデントの発生時、早期報告を習慣化させる。
  4. 職員にインシデント・アクシデントレポートの積極的な提出を奨励する。
  5. インシデント･アクシンデントの発生原因等の分析・整理、再発防止策を検討する。
  6. インシデント再発防止のための改善策を徹底させ、その後の評価を行う。必要時、改善策を見直す。
  7. ＲＭ部会に出席し、前月のＲＭ部会開催以降に発生した事例について報告する。
  8. 医療安全管理委員会及びＲＭ部会において決定した事故防止対策に関する事項を所属職員に周知徹底する。
  9. 各部署・部門におけるリスクマネジメントに関するマニュアルを整備する。

院内報告制度

• 報告する目的
  
  1. 事故発生の状況を把握し、被害拡大防止のための適切な対応をする。
  2. 事故発生の背景となる要因（人的要因・環境要因・組織要因など）から根本的原因を分析し、事故防止対策を立てる。
  3. インシデントは、将来の大事故への予兆があるものとして認識し、事故防止対策や再発防止対策に積極的に役立てる。
  4. 情報の共有化と組織的な事故防止対策のために活用する。
• 報告を妨げない絶対条件
  
  1. 事故防止対策のための報告であり、個人の責任を追及したり、個人の評価・勤務査定に影響するものではなく、またそれに使用しない。
  2. 個人の問題ではなく、職員全員で問題を共有し、問題解決の対応のために報告する意識を持つ。
• 報告手順及びレポート提出
  
  1. 報告は口頭および書面をもって行う。
  2. 事故発生時、または問題点が判明後、インシデント・アクシデントいずれの場合においても、速やかにその内容を主治医または担当医及び所属責任者に報告し、指示通りに対応する。また、同時に医療安全管理室にも報告する。
  3. 日・祭日・夜間の場合でも主治医または担当医に連絡する。但し、事故発生時患者の状態により緊急を要すると判断した場合は、日・当直医に連絡し指示を仰ぐ。同時に主治医または担当医と専従医療安全管理者へ報告する。更に専従医療安全管理者は病院長(医療安全管理室長)へ報告する。その後の対応は指示通りに行う。
  4. インシデント・アクシデントレポートは院内統一書式の用紙を用いて記入し、原則として当日提出する。
• 報告内容の検討等
  
  1. インシデント・アクシデントレポートについては、リスクマネジャーが中心となってミーティングを開き、まずは部署内で事故原因を分析し対応策を考える。当事者自身の知識・技術に問題がある場合は、所属長またはリスクマネジャーが速やかに指導する。
  2. 専従医療安全管理者は報告を受けた後、必要に応じて直ちに直接現場に出向き、当事者や発見者から直接事実経過を聴取し、システムやプロセス及び環境などを検証する。更に医療安全管理委員会及びＲＭ部会において、システムやプロセスから原因を分析し、作成した事故防止対策を職員全体に周知徹底する。その際、患者のプライバシーや事故当事者への配慮が必要である。
  3. 医療安全管理委員会及びＲＭ部会では、作成した事故防止対策が各部門において確実に実施され、かつ安全対策として有効に機能しているかを点検・評価し、必要に応じて見直しを図る。
  4. 提出されたインシデント･アクシデントレポートは、医療事故再発防止に活用できるように、医療安全管理室にてデータとして集積する。
  5. インシデント・アクシデントレポートの保存期間は３年間とする。
  6. 職員相互間での情報の共有化を図り、同じ事故が起こらないように職員へフィードバックする。

安全管理のための指針・マニュアルの整備

• 安全管理マニュアル等
  安全管理のため、当院において以下の指針・マニュアル等を整備する。
  1. みつわ台総合病院　医療安全管理指針
  2. みつわ台総合病院　リスクマネジメントマニュアル
  3. 各部署安全対策マニュアル
  4. その他のマニュアル
• 安全管理マニュアル等作成と見直し
  
  1. 各部門における課題や問題点について具体的にマニュアルを定める。
  2. マニュアル等は、職員に周知させ、必要に応じて見直す。

職員の教育・研修

事故防止の取り組みを進める上で、職員一人一人が安全に対する意識を高め、対応能力の向上を図るために職員の教育・研修を行う。

1. 安全管理に関するシステムの周知徹底
2. 医療事故や医療訴訟に関する講演会などの開催
3. 医療事故防止に関する系統的な学習機会の提供
4. 全職員対象に「医療安全」に関する研修会を年２回以上、企画実施する
5. 研修を実施したときはその概要(開催日時、出席者、研修内容など)を記録する
6. リスクマネジャー等を院外研修に参加させるなどして育成を図る

医療事故発生時の対応

• 救命措置の最優先
  
  1. 第一発見者は、声を上げて他の医療従事者（看護師・医師）に知らせる。
  2. 人員を確保する。必要に応じ、緊急時対応マニュアルに沿って「緊急時コードＡ」を発信し、必要かつ十分な人員を確保する。
  3. 同時に直ちに必要な一次救命処置を開始する。
  4. 到着した医師の指示のもとに二次救命処置を行う。
  5. 勤務時間帯のリーダーまたは看護責任者が、現場にいる看護師の役割分担（救急処置・記録・事故対応以外の業務・当事者へのサポートなど）を割り当てる。
  6. 患者には絶えず声をかけ、救命処置を行う際には必ず説明する。
  7. 現場の医師、看護師、またその他コ・メディカル、医療従事者は患者の治療に全力を尽くす。
• 重大な医療事故発生時の対応
  医療法第６条に医療事故調査・報告制度が定められたことに基づき以下の対応とする。
  1. 対象となる医療事故
     治療や検査などの全ての医療に起因し、または起因すると疑われ、かつ医療過誤の存在が背景にあると考えられる予期せぬ死亡事故。
  2. 対応手順
     • 上記対象事例が考えられる医療事故が発生した場合には、主治医・担当医または所属責任者が速やかに病院長及び専従医療安全管理者に随時報告する。
     • 病院長が緊急対応会議を招集、開催する。メンバーは病院長、副院長、看護部長、事務長、専従医療安全管理者、事故に関連した診療部門責任者または当該部署の責任者及び顧問弁護士とする。
     • 緊急対応会議を通して病院長が報告対象事例であると判断した場合、院内医療事故調査委員会を設置し、副院長を委員長として院内医療事故調査委員会を招集、開催する。委員会のメンバーは副院長、看護部長、事務長、専従医療安全管理者、事故に関連した診療部門責任者または当該部署の責任者とする。
     • 院内医療事故調査委員会において、事故の原因分析や組織としての責任体制などを検証し、業務上過失致傷または業務上過失致死に該当する可能性があると判断した場合には、事故内容を病院長名で所轄警察署に届出を行うものとする。尚、警察署への届出は、基本的に患者及び家族の承諾を必要としないが、異常死の場合には行政解剖に付されることを考慮し遺族には事前に十分に説明を行うものとする。
     • 報告対象事例については、医療法第６条に従い事故発生から７日以内に医療事故調査・支援センターに報告書を提出する。
     • 院内事故調査委員会は以下の項目に従い報告書を作成する。
       • 日時、場所、診療科
       • 医療機関名、所在地、連絡先
       • 医療機関の管理者
       • 患者情報（年齢、性別など）
       • 医療事故調査の項目、手法及び結果調査の概要、臨床経過、原因を明らかにするための調査の結果再発防止策
  3. 記録
     報告を行った職員は、その事実経過及び報告内容を、診療録・看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録や報告書等に正確に記録する。
• 患者・家族への対応
  1. 事故発生後、救命措置の遂行に支障をきたさない限り、可及的速やかに、事故の状況、現在実施している回復措置、その見通し等について、患者本人、家族等に誠意をもって説明する。
  2. 説明の内容は正確に診療録に記載する。

相談窓口の設置

患者・家族等からの相談及び苦情等に適切に応じるため、相談窓口を設置し、誠実に対応する。
窓口は総合受付とし、内容によって医事課・医療安全管理室・医療相談室などで対応する。

その他

• 本指針の周知
  
  1. 本指針の内容については、病院長、医療安全管理室、医療安全管理委員会、ＲＭ部会を通じて、全職員に周知する。
• 本指針の改正
  
  1. 本指針の改正は、医療安全管理委員会の決定により行う。
• 本指針の閲覧
  
  1. 本指針は、当院のホームページに掲載するほか、患者及び家族等から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。

附則

本指針は平成２０年　４月　１日より施行する。
本指針は平成２２年１１月　１日に改正。
本指針は平成２３年１０月　１日に改正。
本指針は平成２５年　９月３０日に改正。
本指針は平成２７年１０月　１日に改正。
本指針は平成２８年　４月　１日に改正。

診療行為等に関する説明・同意の指針

１　院内感染対策指針の目的

この指針は、医療関連感染の予防、および感染症の患者に対する医療に関わる基準を定めることにより、適切かつ安全で質の高い医療の提供を図ることを目的とする。

２　院内感染対策に関する基本的な考え方

当院における医療関連感染対策は、スタンダードプリコーションの観点に基づいた医療行為を実践し、個別および病院内外の感染情報を広く共有し、その危険および発生に迅速に対応する。また、医療関連感染が発生した場合は速やかにその原因を究明し改善を行う。そして、医療関連感染対策の必要性・重要性を全職員へ周知徹底し院内全体で積極的に取り組むこととする。

3　医療関連感染対策のための委員会組織に関する基本事項

1. 感染対策委員会（ICC：Infection Control Committee）
   医療関連感染対策に関する院内全体の問題点を把握し、改善策を講じ感染管理活動の中枢的役割を担う。委員会は、病院長・副院長（ICD）・看護部長・事務長・薬剤科科長・臨床検査科科長・感染管理認定看護師（CNIC）、洗浄・滅菌消毒部門・給食部門その他委員会が必要と認めたもので構成する。委員会は月1回第4火曜日に開催する。


2. 感染対策チーム（ICT：Infection Control Team）
   医療関連感染対策の実働チームとして、院長の指名を受けて次の者で構成する。感染制御医師（ICD）・医師・感染管理担当看護師2名（CNIC1名）・薬剤師（2名）・臨床検査技師（2名）・事務職員（1名）で構成する。感染対策チームは、組織横断的感染管理活動を行い医療関連感染対策における、情報収集と感染防止対策遵守の指導、監視、職員に対する感染防止対策・感染防止技術の指導と啓発を行う。


3. 各部署・部門感染対策委員(リンクスタッフ)
   自部署の感染対策の現状や、問題の把握および感染対策の推進・指導・教育・改善を率先して遂行する。また、感染対策チームと連携をして医療関連感染の防止に努める。各病棟1名、リハビリテーション科、放射線科、栄養科から各1名選出し構成とする。

４　医療関連感染防止対策のための職員の研修に関する基本指針

1. 医療関連感染対策のための基本的な考え方、具体的技術の習得を目的とし病院職員へ研修会を開催し、医療関連感染に対する重要性の認識を図る。
2. 全職員対象の研修会を年2回開催する。必要に応じては、随時開催とする。
3. 院外の感染対策を目的とした各種学会、研修会、講習会の開催情報について広く告知し、職員の参加を励行する。

５　院内感染症の発生状況の報告に関する基本事項

院内で発生した感染症の発生状況や原因に関するデータを継続的かつ組織的に収集し、的確なターゲットサーベイランスを実施する。フィードバックを、感染対策委員会と関連部署へ行う。当院検査科は、1週毎に感染情報レポートを作成し分析、発生状況の報告をおこなう。また、感染対策チーム（ICT）は毎週1回　院内ラウンドを実施し感染対策の実施状況と指導を行う。

６　アウトブレイク時の対応に関する基本事項

院内の各領域別の微生物の分離率ならびに感染症の発生動向から、医療関連感染のアウトブレイク、あるいは異常発生をいち早く特定し制圧の初動体制を含め迅速な対応がなされるよう、感染に関わる情報管理を適切に行う。院内感染が発生した場合、またその疑いがある場合は院内感染対策担当者へ報告・状況の確認、必要な対策の指示を行う。 必要時に、委員会の招集を行い対策の協議を行う。

７　地域医療機関との連携の関する基本方針

ICTは、連携医療機関で開催される「院内感染対策に関するカンファレンス」に年4回以上参加をする。また、院内だけで対応・判断が難しい感染および疑義が発生した場合は、ICTが連携医療機関との連携を取り合い対策について協議を行う。

８　医療関連感染対策指針の閲覧に関する基本指針

医療関連感染対策指針は、患者・家族が閲覧できるように病院ホームページに公開する。職員に関しては、院内LAN上の文書管理へ置くこととする。また、患者・その家族から閲覧の求めがあった場合は、これを公開する。

９　患者および家族に対する基本方針

医療関連感染対策は、患者・家族・見舞客の協力と共に実践しなければならないことであることから、情報提供・啓蒙活動を積極的に行う。

１０　その他医療関連感染対策推進のための基本指針

1. 感染対策マニュアルの遵守
   職員は、院内に配置されてある感染対策マニュアル内の感染対策を実施し、感染予防に努める。
2. 感染対策マニュアルは、必要に応じて改訂を行い職員に周知徹底を行う。
3. 職員は、感染対策上の疑問が生じた場合、委員会に意見を求めることができる。

以上この院内対策指針は、平成　26年　3月　1日より施行する。

改訂履歴

平成19年 4月1日作成
平成23年10月1日改訂
平成25年10月1日改訂
平成26年 3月1日改訂
平成27年 3月1日改訂

当院では患者様への最善の医療を提供するため、本プロジェクトに参加しております。事業の詳細は下記をクリックしてご覧下さい。

（重篤な副作用であるショック・アナフィラキシー様症状の発生頻度は約10000分の1程度です） 当院では、副作用を早期発見し迅速に処置する為、事前に十分な問診をとり、ショック・アナフィラキシー様症状等に対し救急処置のとれる準備と、投与中の十分な観察を行っています。

※下記の様な症状が出た方は直ちに申し出てください
（従来実施しておりました皮内テストは、副作用の予見率が低い為、２００４年の厚生労働省の指針に沿って廃止としました。）
※副作用（ショック・アナフィラキシー様症状）を疑わせる症状
皮膚症状
注射部位から体の中心に向かっての皮膚の発赤、腫れ、かゆみ、痛み、むくみ、しびれ、蕁麻疹、熱感
全身の症状
せき、息苦しさ、くしゃみ、ぜいぜい感、口が渇く、のどの痛み、胸の痛み、声が出にくい、血の気が引く、脈が速い、顔面蒼白、悪寒、熱感、しびれ感、頭痛、めまい、耳鳴り、吐き気、嘔吐、発汗、冷汗

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